Formulario de Eventos Adversos
Todos los campos que lleven * son obligatorios
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
A. Institución del sistema *
MSP IESS FFAA Policía Nacional Municipal Red privada Fiscomisional
B. Provincia* C. Zona* D. Distrito* E. Unicódigo*
F. Establecimiento de salud *
G. Tipología * H. Servicio/Área donde se produce el Evento *   
2. DATOS DEL PACIENTE
SELECCIONE IDENTIFICACIÓN
A. Apellidos y Nombres del paciente *
B. Edad * C. Sexo *
 D. Historia Clínica *
E. Diagnóstico/Motivo de la atención *    
F. CIE10 G. Días Hospitalización *
H. Factores de Riesgo *
3. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR
A. Información del notificador *
B. Fecha del reporte
4. TIPO DE EVENTO
A. Tipo de evento *
5. NATURALEZA DEL EVENTO *
Medicación Infección asociada a la atención de salud Caídas
Ulceras por presión Trombosis venosa profunda Dispositivos médicos/Equipos Biomédicos
Procedimiento diagnóstico Procedimiento quirúrgico Identificación del paciente
Abreviatura peligrosa Transfusión de sangre y hemocomponentes Dieta-alimentación
Otro
Especifique
6. DESCRIPCION DEL CUASI EVENTO/EVENTO ADVERSO/EVENTO CENTINELA
A. Cuando ocurrió * B. Fecha de ocurrencia * C. Hora de ocurrencia *
D. Donde ocurrio *
E. Servicio *
F. Piso * G. Ambiente * H. Fue informado el paciente y/o familia *
I. Realice una descripción detallada de como se produjo el evento
¿Que? ¿Como? ¿Donde? ¿Porque? *
7. DESENLACE DEL CUASI EVENTO/EVENTO ADVERSO/EVENTO CENTINELA *
Ninguna (sin lesión) Síntomas leves/Pérdida funcional o daños mínimos Requirió hospitalización o prologongo la hospitalización
Daño de una función o estructura corporal temporal Daño de una función o estructura corporal permanente Requirió interveción quirúrgica o médica mayor
Muerte Otro
Especifique
8. ACCIONES CORRECTIVAS *
Primeros auxilios Suspensión de medicación Pruebas de laboratorio
Solicitud de imágenes Cirugía menor Traslado
RCP Otro
Especifique